Pessoas vivendo com HIV indetectável podem ter relações sem preservativo?

Essa é uma das dúvidas mais comuns entre pessoas vivendo com HIV e seus parceiros. A resposta, baseada nas melhores evidências científicas disponíveis, é que sim: uma pessoa vivendo com HIV que utiliza corretamente a terapia antirretroviral, mantém boa adesão ao tratamento e apresenta carga viral indetectável de forma sustentada pode ter relações sexuais sem preservativo sem transmitir o HIV ao parceiro.

Esse conceito é conhecido mundialmente como I = I (Indetectável = Intransmissível). No Brasil, o Ministério da Saúde, por meio da Nota Técnica nº 376/2023, também adota o conceito I = 0, reconhecendo que pessoas com supressão viral sustentada apresentam risco zero de transmissão sexual do HIV quando atendem aos critérios estabelecidos.

O que significa estar indetectável?

Estar indetectável significa que a quantidade de HIV circulando no organismo foi reduzida pelo tratamento a níveis tão baixos que o vírus não é detectado pelos exames laboratoriais ou permanece abaixo dos limites definidos para supressão viral.

Para fins de prevenção da transmissão sexual, a Organização Mundial da Saúde (OMS) e diversas diretrizes internacionais utilizam carga viral inferior a 200 cópias/mL como referência para sustentar o conceito I = I.

O que mostram os estudos científicos?

A conclusão de que pessoas indetectáveis não transmitem o HIV por via sexual é sustentada por diversos estudos internacionais de alta qualidade.

O PARTNER 1 acompanhou aproximadamente 888 casais sorodiferentes, incluindo casais heterossexuais e casais de homens que fazem sexo com homens. Foram observadas cerca de 58 mil relações sexuais sem preservativo, sem nenhuma transmissão do HIV atribuída ao parceiro vivendo com HIV quando este mantinha supressão viral.

O PARTNER 2 ampliou essas evidências ao acompanhar casais de homens que fazem sexo com homens e analisar aproximadamente 77 mil relações sexuais sem preservativo. Novamente, não foi registrada nenhuma transmissão vinculada ao parceiro com carga viral indetectável.

Já o estudo Opposites Attract, que incluiu participantes do Brasil, Austrália e Tailândia, acompanhou centenas de casais e cerca de 17 mil relações anais sem preservativo, também sem observar transmissão do HIV quando a pessoa vivendo com HIV apresentava supressão viral.

Esses resultados mudaram a forma como a comunidade científica compreende a prevenção do HIV e serviram de base para o reconhecimento internacional do conceito Indetectável = Intransmissível.

O que diz a Nota Técnica nº 376/2023?

A Nota Técnica nº 376/2023 do Ministério da Saúde foi elaborada a partir da análise de um amplo conjunto de evidências científicas, incluindo 241 estudos.

Com base nessa revisão, o documento reconhece que:

• Pessoas com carga viral inferior a 200 cópias/mL apresentam risco zero de transmissão sexual do HIV (I = I / I = 0).
• Entre 200 e 1.000 cópias/mL, o risco é considerado extremamente baixo ou quase nulo, mas não pode ser classificado como zero. Isso porque a revisão identificou dois episódios de transmissão nessa faixa de carga viral.
• Acima de 1.000 cópias/mL, o risco de transmissão aumenta e a pessoa não se enquadra no conceito de I = I.

Esses dados reforçam a importância da adesão ao tratamento e do acompanhamento regular para manter a carga viral plenamente suprimida.

E quanto à superinfecção ou reinfecção pelo HIV?

Uma preocupação frequente é a possibilidade de uma pessoa que já vive com HIV adquirir uma segunda variante do vírus, situação conhecida como superinfecção.

Embora esse fenômeno seja biologicamente possível, os estudos mostram que ele é raro.

Um exemplo importante é o estudo HOPE, que avaliou transplantes entre pessoas vivendo com HIV. Nessa situação, a exposição a uma nova variante viral é muito maior do que aquela normalmente encontrada em uma relação sexual. Mesmo assim, entre os participantes avaliados detalhadamente, foi identificado apenas um caso de superinfecção, sem repercussões clínicas significativas.

Esses resultados sugerem que a superinfecção é um evento incomum, especialmente em pessoas que fazem uso regular da terapia antirretroviral e mantêm boa supressão viral. Ainda assim, ela é considerada uma possibilidade biológica e continua sendo objeto de investigação científica.

E as outras infecções sexualmente transmissíveis?

É importante destacar que o conceito I = I e o reconhecimento do I = 0 dizem respeito exclusivamente ao HIV.

Uma pessoa vivendo com HIV que está indetectável não transmite o HIV por via sexual, mas continua podendo adquirir ou transmitir outras infecções sexualmente transmissíveis (ISTs), como sífilis, gonorreia, clamídia, HPV, herpes genital e hepatites virais.

Por isso, a decisão sobre o uso do preservativo deve levar em consideração também a prevenção dessas infecções, além das características e necessidades de cada pessoa ou casal.

Conclusão

As evidências científicas acumuladas nas últimas décadas demonstram que pessoas vivendo com HIV que mantêm carga viral inferior a 200 cópias/mL por meio do tratamento antirretroviral não transmitem o HIV por via sexual, fundamento reconhecido pelo conceito I = I e pela Nota Técnica nº 376/2023 do Ministério da Saúde, que também utiliza o conceito I = 0.

Ao mesmo tempo, a ciência mostra que cargas virais entre 200 e 1.000 cópias/mL estão associadas a um risco extremamente baixo ou quase nulo, mas não igual a zero, motivo pelo qual manter a adesão ao tratamento é essencial.

Também é importante lembrar que a superinfecção pelo HIV é rara, mas possível, e que outras ISTs continuam podendo ser transmitidas independentemente da carga viral do HIV. Assim, o cuidado com a saúde sexual deve ser amplo, baseado em informação científica, acompanhamento médico e decisões compartilhadas entre os parceiros.

Referências teóricas

1. Ministério da Saúde. Nota Técnica nº 376/2023 sobre os conceitos I = I e I = 0.
2. Rodger AJ et al. PARTNER 1. JAMA.
3. Rodger AJ et al. PARTNER 2. The Lancet.
4. Bavinton BR et al. Opposites Attract Study. The Lancet HIV.
5. Organização Mundial da Saúde (OMS). Diretrizes sobre supressão viral e prevenção da transmissão sexual do HIV.
6. Estudos do programa HOPE (HIV Organ Policy Equity) sobre superinfecção em pessoas vivendo com HIV.